Molte mamme durante la visita chiedono se l’intervento di adenotonsillectomia sia ancora eseguito perché hanno sentito dire che oramai si tende a non “operare” più.
Purtroppo in questi anni non ci siamo dotati di una bacchetta magica che possa permetterci di evitare l’intervento. Ci siamo però dotati di precise linee guida che ci permettono di consigliare l’intervento in maniera sicura ed appropriata.
Quando operare
La tonsillectomia va considerata come intervento di chirurgia “intermedia” e presenta un rischio non trascurabile di morbosità e di complicanze postoperatorie. Per questi motivi appropriatezza di utilizzo e sicurezza della chirurgia adenotonsillare sono due dimensioni da considerare in modo integrato e con massima attenzione nella pratica clinica.
Le principali indicazioni agli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia (come precisato dal Sistema nazionale per le linee guida) sono la sindrome dell’apnea ostruttiva del bambino (OSAS) con ipertrofia adenotonsillare e le forme severe di tonsillite ricorrente.
Sindrome dell’apnea ostruttiva
La sindrome dell’apnea ostruttiva (OSAS) è un disturbo della respirazione che si verifica durante il sonno ed è caratterizzato da un’ostruzione parziale prolungata (ipopnea) e/o da un’ostruzione intermittente completa (apnea) che altera la ventilazione, gli scambi respiratori gassosi e la struttura del sonno.
I disturbi respiratori del sonno consistono in uno spettro continuo di gravità che include il russamento primario, la sindrome delle aumentate resistenze delle vie aeree superiori (sintomi di OSAS con reperti strumentali negativi) e l’OSAS.
La prevalenza di OSAS in età pediatrica è stimata intorno al 2%.
Le manifestazioni cliniche in età pediatrica
Le manifestazioni cliniche comprendono: russamento abituale, respirazione prevalentemente orale, sonnolenza diurna, deficit di attenzione ed iperattività, enuresi notturna, disturbi neurocognitivi e comportamentali, problemi di rendimento scolastico, sequele cardiovascolari e ritardo della crescita.
La diagnosi
La diagnosi prevede una valutazione delle dimensioni delle tonsille che si effettua durante la visita otorinolaringoiatrica. Tale valutazione può essere sufficiente se ben correlata alla sintomatologia. In presenza di un dubbio diagnostico è utile sottoporre il piccolo paziente ad esame polisonnografico notturno con misurazione dei parametri funzionali cardiaci, respiratori e dei movimenti del corpo. Tale esame confermerà la presenza di OSAS e la sua gravità.
La terapia
La terapia prevede la adenotonsillectomia. L’intervento di semplice adenoidectomia è sconsigliabile dato l’elevato rischio di reintervento per la persistenza di OSAS. L’intervento non richiede carattere di urgenza, ma deve essere eseguito nel più breve tempo possibile e seguito da rivalutazione strumentale per stabilire l’avvenuta guarigione o la necessità di trattamenti ulteriori (cura dell’obesità, malformazioni ortodontiche o cranio-facciali, etc).
Tonsillite ricorrente
La tonsillite ricorrente è causata da germi quali lo streptococco beta-emolitico del gruppo A (SBEGA), lo stafilococco aureus, la klebsiella pneumonie e l’hemophilus influenzae. La cronicizzazione dell’infezione tonsillare e adenoidea può derivare da:
- presenza di “biofilm” batterico, un insieme complesso di batteri adesi alla mucosa, capaci di sopravvivere alle difese immunitarie e resistenti al trattamento con i comuni antibiotici;
- “internalizzazione” dello SBEGA con capacità di penetrare all’interno delle cellule della mucosa tonsillare, così da diventare meno sensibile all’azione degli antibiotici;
Le cause
E’ stato ipotizzato che la tonsillite ricorrente sia sostenuta da un’interazione tra virus e batteri attraverso la riattivazione di virus dormienti (Adenovirus e virus Epstein Barr) con depressione della risposta immune tonsillare.
Indicazioni alla tonsillectomia
A fronte delle prove disponibili e considerando la tendenza della tonsillite ricorrente a migliorare nel tempo, si raccomanda di limitare le indicazioni alla tonsillectomia ai soli casi di tonsillite ricorrente di comprovata gravità che soddisfino, sia per i bambini sia per gli adulti, tutti i seguenti criteri:
- cinque o più episodi di tonsillite per anno;
- episodi invalidanti e tali da impedire le normali attività;
- sintomi perduranti per almeno un anno.
E’ necessario un ulteriore periodo di osservazione di almeno sei mesi per valutare l’andamento della sintomatologia, utilizzando un diario clinico. Nei casi di minore gravità che non soddisfino i criteri suddetti e che rispondano all’antibioticoterapia si raccomanda l’osservazione vigile sconsigliando il ricorso all’intervento.
Conclusione
Una revisione clinica sistematica, basata sugli studi esistenti, ha definito che non è possibile stabilire se la tonsillectomia riduca i sintomi nei bambini con tonsillite ricorrente severa rispetto al trattamento con antibiotici. Inoltre, i benefici derivanti dalla tonsillectomia potrebbero non bilanciare la morbosità associata alla chirurgia nei bambini affetti da tonsillite non severa.
Queste due osservazioni nella mia pratica clinica non hanno riscontro in quanto ritengo che, utilizzando le giuste indicazioni all’intervento, i risultati siano sempre positivi.
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