Infezioni riemergenti in ambito ORL: tubercolosi e non solo

Le infezioni in ambito ORL, otorinolaringoiatria, stanno tornando in auge.

Il recente congresso nazionale della Società Italiana di ORL tenutosi alla metà del mese di maggio ha voluto fare il punto, nella sua relazione ufficiale, sulle infezioni emergenti e su quelle riemergenti in ambito ORL.

Le cause più tipiche sono la crescente resistenza agli antibiotici spesso usati in maniera sconsiderata, l’aumento della popolazione ed i flussi migratori.

La tubercolosi

Fra le infezioni emergenti vogliamo ricordare la Tubercolosi (Tbc) che costituisce attualmente un rischio emergente nei paesi industrializzati ed è stata indicata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come grave problema di sanita pubblica a livello mondiale già dal 1993.

L’incidenza della Tbc (tubercolosi) in Italia e nel mondo

In Italia l’incidenza della Tbc negli ultimi anni e risultata comunque inferiore a 10 casi/100.000 abitanti, soglia sotto la quale la malattia e considerata dall’OMS come a bassa incidenza.

Nel mondo tuttavia è ancor oggi una delle principali cause di mortalità con 10.4 milioni di nuovi casi e 1.8 milioni di decessi nel 2015 (World Health Organization).

Dopo un decremento netto fino alla metà degli anni ’80, determinato dall’introduzione e dal miglioramento della chemioterapia antitubercolare, l’incidenza della malattia è nuovamente aumentata.

L’evoluzione delle manifestazioni cliniche della Tbc (tubercolosi)

Oltre all’aumento dell’incidenza, si è potuta constatare negli ultimi decenni anche un’evoluzione delle manifestazioni cliniche.

In effetti, le localizzazioni tubercolari nel distretto cervico-facciale, in passato di solito secondarie a localizzazioni polmonari, attualmente si presentano spesso come forme primarie (prima espressione clinica della malattia); sia a livello dei linfonodi del collo che a livello delle vie aeree superiori.

Ad oggi, sono tra le più frequenti localizzazioni extrapolmonari della malattia.

Le localizzazioni oggi più frequenti

La più frequente localizzazione a livello testa-collo è quella linfonodale; tra le altre localizzazioni cervico-facciali, più frequenti sono quelle a livello della laringe.

L’inoculazione locale del germe a livello delle vie aeree superiori avviene in vari modi:

• per inalazione di polveri bacillifere (a partire dall’ambiente esterno ma anche da un focolaio polmonare endogeno).
• Da lesione da grattamento.

L’inoculazione per via ematica o linfatica può partire:

• da un focolaio misconosciuto (aspetto di localizzazione primaria),
• da un focolaio già noto (polmonare per la via ematogena, mucoso per la via linfatica).

Localizzazione, manifestazione e contagio delle linfoadenopatie tubercolari

Le linfoadenopatie tubercolari tipicamente colpiscono soggetti giovani.

Si tratta generalmente di forme primitive a localizzazione sottomandibolare o della regione laterale del collo; frequentemente, la lesione è monolaterale, talora anche con interessamento soltanto di uno o due linfonodi.

A livello clinico, inizialmente l’adenopatia è quasi sempre indolente e mobile; progressivamente si ha un aumento di volume, con indurimento ed aderenza ai piani profondi.

La cute assume colore violaceo e può, in seguito, evolvere verso la colliquazione e la fistolizzazione.

La localizzazione laringea si manifesta clinicamente con segni aspecifici, ma la sua alta infettività richiede una diagnosi e un trattamento medico rapidi.

Il contagio avviene di solito per via aerea da un soggetto infetto e si manifesta con disfonia, dispnea, disfagia, emottisi, tosse, otalgia.

Diagnostica e terapia della tubercolosi

Per la diagnostica si esegue un esame colturale su agoaspirato linfonodale; se il risultato citologico è dubbio e/o l’esame batteriologico è negativo, diventa necessaria una linfoadenectomia.

A livello laringeo si esegue un prelievo bioptico del tessuto da indagare.

La terapia è basata sull’uso dei farmaci antitubercolari.

La chirurgia non viene generalmente eseguita.

Infezioni da papilloma virus umani (HPV)

I papilloma virus umani (HPV) sono un gruppo molto eterogeneo di virus a DNA a doppia elica circolare.

Sono noti più di 100 tipi differenti di HPV.

L’HPV è stato isolato nella cavita orale di circa il 6-10 % dei bambini e degli adolescenti e, secondo le varie statistiche, in una percentuale compresa tra il 5 e l’8 % della popolazione adulta sana.

Manifestazione clinica e trattamento

La manifestazione clinica più frequente di infezione da HPV è il papilloma squamoso, che è la più comune neoplasia epiteliale benigna del cavo orale.

Le lesioni si possono trovare ovunque nella bocca, ma particolarmente sulle tonsille palatine e sull’arco palatino, oltre sulla superficie ventrale della lingua e nell’area del frenulo linguale.

Il trattamento è chirurgico ed eventuali recidive devono far sospettare una evoluzione in senso neoplastico maligno.

Le lesioni precancerose o cancerose causate da HPV

L’infezione da HPV può essere causa, oltre che delle sopracitate manifestazioni, anche di lesioni precancerose o cancerose.

Il carcinoma squamocellulare della testa-collo è in frequenza il sesto tumore al mondo con un’incidenza di circa 400.000 nuovi casi ogni anno.

I fattori di rischio

Il fumo di tabacco e l’alcol rappresentano sicuramente i fattori di rischio più noti e riconosciuti nei paesi occidentali (USA ed Europa), dove si è assistito ad un aumento in particolare dei tumori tonsillari e della base linguale.

Inoltre, l’età media dei pazienti affetti da questa tipologia di tumori è diminuita (40-55 anni).

Si è così consolidata l’idea di avere difronte un’eziologia differente per questi tumori e numerose sono ormai le evidenze a favore di un ruolo rilevante del papilloma virus umano (HPV) nella loro genesi.

Ovviamente, non tutti i soggetti portatori di HPV vanno incontro alla evoluzione in senso neoplastico.

La presenza di DNA virale può ovviamente rappresentare un fattore di rischio e una condizione iniziale potenzialmente in grado di evolvere verso una patologia neoplastica, ma i fattori che determinano tale evoluzione rimangono ancora da chiarire.

Una non adeguata igiene del cavo orale sembra essere un potenziale fattore di rischio, come il fumo di sigaretta.

Carcinoma orofaringei HPV positivo e tumori orofaringei HPV negativi

Numerosi studi hanno evidenziato una migliore sopravvivenza globale e libera da malattia dei pazienti con carcinoma orofaringei HPV positivo rispetto ai pazienti con tumori orofaringei HPV negativi, evidenziando nei primi una riduzione del rischio di morte dal 60% all’80%.

Il meccanismo preciso della migliore prognosi dei tumori orofaringei HPV positivi al momento non è chiaro.

La superiore sopravvivenza è in parte attribuibile ad una minore aggressività biologica di queste neoplasie e alla maggiore sensibilità dei tumori HPV correlati al trattamento combinato chemio radiante e alla chemioterapia di induzione.

Oggi esiste una terapia vaccinica preventiva.

Le infezioni da Epstein Barr Virus (EBV)

Si stima che circa il 95% della popolazione mondiale contrae un’infezione asintomatica da EBV, perdurante tutta la vita.

I neonati divengono suscettibili all’EBV non appena cessa la protezione anticorpale materna; molti bambini contraggono l’infezione, anche se non manifestano sintomi particolari, se non talora un lieve malessere generale.

La fenomenologia clinica da infezione da EBV comincia a modificarsi in età adolescenziale, epoca della vita in cui l’infezione da EBV, dal 35 al 70% circa dei casi, si manifesta sotto forma di mononucleosi infettiva, patologia i cui segni clinici sono prevalentemente rilevabili nel distretto otorinolaringoiatrico.

I sintomi

La mononucleosi infettiva è una malattia proliferativa linforeticolare, a carattere non neoplastico, le cui forme acute si manifestano con febbre, in genere superiore a 38°C, della durata di 1-2 settimane, ipertrofia tonsillare, linfoadenopatia sotto-angolo mandibolare.

Tali sintomi possono talora essere preceduti, nella fase di incubazione virale, da una sensazione di malessere generale con astenia e mialgie diffuse.

Il discusso intervento di EBV nella patogenesi di alcune malattie neoplastiche

L’intervento deterministico dell’EBV nella patogenesi di alcune malattie neoplastiche è, oramai da tempo, un argomento alquanto dibattuto e sotto certi aspetti anche controverso.

Si tratta di un fenomeno essenzialmente legato alla complessa ed articolata dinamica oncopatogenetica, tuttora non ben definita, che lo contraddistingue.

L’EBV può causare tumori maligni del cavo orale, del rinofaringe, del laringe e dello stomaco; inoltre, è responsabile del linfoma di Hodgkin e di Burkitt.

La terapia di questi tumori è legata al distretto dove il tumore nasce ed alle tecniche chirurgiche e chemioradioterapiche da applicarsi caso per caso.

Non esiste una terapia vaccinica.

 

Dott. Francesco Grazioli