Disordini cranio cervico mandibolari: quando la testa è nel pallone

Vi sarà capitato di avere la sensazione di testa piena associata a cefalea, dolore al collo, con l’impressione di camminare su di un materasso.

Questi sintomi, se descritti alla maggior parte dei Medici, non hanno alcun significato e tendono a non essere associati fra di loro.

Quando sono esacerbati, il paziente viene sottoposto a molte visite specialistiche (neurologo, cardiologo, endocrinologo, etc.) e ad esami radiografici senza che venga trovata una causa.

A questo punto molti pazienti vengono catalogati come depressi e, fortunatamente pochi, trattati con antidepressivi o sedativi.

I disordini cranio cervico mandibolari ovvero DCCM

Con DCCM s’intende un disturbo del sistema masticatorio la cui origine parte dalla sofferenza della muscolatura masticatoria e/o dell’ATM.

Questo quadro sintomatologico viene diagnosticato e riconosciuto non tanto per la sua patogenesi o per la sua eziologia, ma per la sintomatologia che fa da guida alla diagnosi.

Non esiste un rapporto diretto tra sintomi guida e DCCM; infatti, la sintomatologia non è patognomonica del disturbo poiché altre patologie possono presentare gli stessi sintomi.

Abbiamo sintomi dovuti a disturbi muscolari, a discopatie, artrosi e problematiche del rachide cervicale; inoltre i segni dei DCCM si riscontrano, con una scarsa prevalenza, già in soggetti in età pediatrica (3-6 anni) per poi aumentare rapidamente fino ad avere, negli adolescenti, la stessa frequenza rilevata nei soggetti adulti.

Le cause

I DCCM non possono essere ricondotti ad una sola causa e i fattori che interagiscono e hanno effetto sulle strutture dell’apparato stomatognatico sono molteplici.

Il dolore è determinato da una complessa e dinamica interazione tra fattori meccanici, biologici e psicoemotivi.

Il problema principale da risolvere non è stabilire quale sia il fattore responsabile del DCCM, ma determinare in quale misura i diversi fattori concorrono nella sua genesi e la loro conoscenza è determinante nella scelta terapeutica.

I fattori predisponenti e le cause acquisite dei DCCM

Esistono dei fattori predisponenti quali una certa suscettibilità tissutale (componente neuromuscolare, i legamenti, la struttura ossea) associata a problematiche psicoemotive.

Ci sono poi delle cause acquisite quali traumatismi locali (pregresse fratture delle ossa mascellari, in particolari del condilo mandibolare e in lacerazioni dei legamenti articolari, della capsula, dei muscoli) o sistemici (traumatismi che interessano l’apparato scheletrico e che determinano un’alterazione permanente, diretta o indiretta, dell’atteggiamento posturale con tutte le secondarie ripercussioni sulla postura di testa e collo).

Le patologie dentali che causano DCCM

Sono da tenere in considerazione anche le patologie dentali che determinano un’alterata funzione dell’apparato stomatognatico (inversioni alveolari, lo stato torsionale della mandibola a seguito di perdita della dimensione verticale occlusale posteriore unilaterale o bilaterale).

Ci sono poi i fattori scatenanti correlabili alle parafunzioni dell’apparato stomatognatico, bruxismo e serramento, che determinano un precipitare di quadri clinici e sintomatici precedentemente latenti.

L’apparato stomatognatico è stato progettato per entrare in funzione a pieno regime, ovvero in massimo contatto, solo alcuni minuti nel corso delle 24 ore.

Questo avviene durante la masticazione e durante gli atti deglutitori; pertanto una parafunzione che si protrae per lunghi periodi o che sviluppa carichi abnormi anche per tempi brevi, può determinare un quadro patologico anche su apparati stomatognatici pressoché sani.

Gli influssi “esterni”

Altri fattori scatenanti sono da ricercarsi nella sfera psicoemotiva e strutturale.

Gli influssi esterni vengono elaborati dai sistemi con l’adattamento progressivo gestito dal tessuto connettivo o la compensazione gestita dal sistema muscolare; lentamente si arriva allo scompenso, che si manifesta con alterazioni formali distruttive e sintomatologiche.

Un paziente sintomatico che si presenta alla nostra osservazione ha spesso esauriti tutti i meccanismi di adattamento e di compensazione e questo spiega perché un fattore che scatena il DCCM in un paziente può non determinare nulla in un altro soggetto.

Patologie con analoga sintomatologia

E’ molto importante accertarsi delle cause in modo da scartare altre patologie che possono dare una sintomatologia analoga.

Queste possono essere così sintetizzate:

• Dolori odontogeni (patologie acute o croniche della polpa dentale o del parodonto, possono causare cefalee e dolori facciali).
• Malattie reumatiche (periartriti, fibromialgie, poliartrite, arterite temporale).
• Cefalee (emicrania, cefalea a grappolo, cefalea cronica parossistica).
• Nevralgia del trigemino oppure del glossofaringeo o del nervo occipitale.
• Problemi relativi ad alterata postura cervicale: l’alterata postura cervicale va interpretata quale compenso alla posizione spaziale abnorme che la mandibola assume sia in posizione di riposo che durante l’attività funzionale.

Bisogna inoltre considerare che l’alterata postura cervicale può essere adattativa a qualsiasi patologia persistente che turbi la dinamica vertebrale a valle (dismetria degli arti inferiori, squilibri pelvici, disturbi ortottici, ecc).

Le problematiche posturali

In ambito posturale è necessario distinguere tra:

• Problematiche ascendenti e discendenti.
• Soggetti ipotonici e ipertonici.
• Soggetti traumatizzati e non traumatizzati.
• Soggetti che svolgono prevalentemente attività statica e sedentaria e soggetti che svolgono prevalentemente attività dinamica e motoria.

Come si può vedere le variabili sono molteplici ed individuali.

Ci si può trovare davanti ad un paziente che, in seguito alla sua attività lavorativa “dinamica”, presenta dolore persistente ad un piede per colpa di una latero deviazione mandibolare.

Oppure, ci si può trovare davanti ad un paziente che svolge attività prevalentemente “sedentaria”, con quadro clinico e sintomatologico di DCCM per colpa di un’ernia lombare pregressa.

Le problematiche auricolari

I sintomi di problematiche auricolari comportano comparsa di dolore in sede auricolare, senso di pienezza del condotto uditivo, ronzii, diminuzione dell’udito, vertigini.

Il paziente spesso arriva all’osservazione otorinolaringoiatrica credendo di avere una otite che non guarisce; il dolore auricolare è localizzato in sede profonda, con irradiazioni per lo più verso il muscolo sternocleidomastoideo, talvolta verso la regione nucale o verso la regione mastoidea.

La sintomatologia è dipendente dallo stato di spasmo che, nel corso della DCCM, si instaura anche a carico dei muscoli tensore del palato e tensore del timpano.

Il fattore tempo

Durante la valutazione dei pazienti, portatori di problematiche cranio-cervico- mandibolari, è importante saper definire, attraverso l’anamnesi, i tempi e le modalità di comparsa della noxa patogena, affinché ci si possa orientare verso la causa scatenante evitando di concentrarsi solo sugli effetti.

La terapia del sintomo

Nei DCCM alcune patologie come l’artrosi, alcune forme di discopatia o i fattori stressanti, non sono curabili; ne consegue che l’approccio terapeutico sintomatico appare il più indicato nei soggetti con problematiche di tipo cronico.

Le possibili modalità terapeutiche

Facciamo un excursus sulle possibili terapie:

• Terapia cognitivo comportamentale: il medico deve motivare il paziente a riconoscere le proprie abitudini orali errate e a metterle in relazione a condizioni di vita specifiche; questo eviterebbe parafunzioni e imparando un comportamento positivo.
• La terapia del rilassamento: particolarmente indicata quando si voglia insegnare al paziente un miglior controllo dell’attività neuro-muscolare e una migliore postura mandibolare. Tale terapia può essere utile per indirizzare il paziente a psicoterapia.
• Terapia occlusale con placca o bite plane: tale terapia deve essere valutata da Ortodonzista esperto, in quanto un errore di spessore del bite potrebbe peggiorare la sintomatologia.

Questo tipo di terapia non può essere protratta per tempi lunghi quindi non è da prendere in considerazione come unico approccio al disturbo.

Il trattamento fisioterapico

Le misure fisioterapiche non sono da considerarsi terapie secondarie, ma sono parte integrante del piano terapeutico globale.

Gli obiettivi del trattamento fisioterapico sono il controllo del dolore, la diminuzione del tono e allungamento dei muscoli accorciati, la mobilizzazione delle articolazioni ipomobili.

Questi risultati vengono raggiunti attraverso massaggi, esercizi di stretching, esercizi di stabilizzazione e di coordinazione, esercizi di mobilizzazione.

La terapia farmacologica

Gli obiettivi principali di questo approccio terapeutico sono l’analgesia, l’eliminazione o la riduzione dell’infiammazione e, se necessario, la diminuzione del tono muscolare o della iperattività muscolare.

Per raggiungere questi obiettivi, sono utili quattro tipi di farmaci: analgesici, antireumatici, miorilassanti, antidepressivi.

Ognuna di queste famiglie di farmaci ha delle indicazioni specifiche ed il loro uso va differenziato in base al quadro clinico e sintomatologico del paziente.

Prima di prescrivere dei farmaci, vanno valutati criticamente i vantaggi della terapia farmacologica rapportandoli agli effetti collaterali negativi.

Bisogna, inoltre, considerare che una eventuale terapia farmacologica non può essere protratta per tempi troppo lunghi.

La terapia chirurgica

Nelle artropatie delle ATM in stadio avanzato (artrosi gravi, dislocazioni anteriori del disco permanenti con dolore, aderenze) non sempre si riesce ad ottenere risultati positivi con le terapie conservative citate.

In questi casi, la chirurgia è considerata un trattamento possibile, ma non necessario.

I pazienti hanno spesso aspettative eccessive dall’intervento chirurgico e vanno informati del fatto che non è possibile ottenere una restitutio ad integrum perché a volte la sintomatologia non viene eliminata completamente.

La chirurgia può solo migliorare la sintomatologia tanto da non compromettere più la vita quotidiana.

E’ quindi consigliabile una chirurgia più conservativa, come l’artroscopia e l’artrocentesi, che residua minori esiti cicatriziali e ha un’incidenza alquanto bassa di perdita temporanea delle innervazioni trigeminale e facciale.

In collaborazione con i Dott. G. De Nicolo (odontoiatra), G. Condorelli (odontoiatra) e P. Ranaudo (Osteopata), coautori del volume “Dall’Otoneurologia alla Posturologia statica e dinamica” unitamente al. Dott. F. Grazioli.

Dott. Francesco Grazioli